สิทธิหลักประกันสุขภาพเมื่อเจ็บป่วย

    สิทธิหลักประกันสุขภาพเมื่อเจ็บป่วย

    วิธีการใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพเมื่อเจ็บป่วย

       

     

     เจ็บป่วยทั่วไป

    1.          เข้ารับการรักษาพยาบาลที่หน่วยบริการปฐมภูมิก่อนทุกครั้ง

    2.          แจ้ง ความจำนงขอใช้สิทธิพร้อมแสดงหลักฐานประกอบ ได้แก่ บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้ (เด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ใช้สำเนาใบสูติบัตร (ใบเกิด))

     

    เจ็บป่วยฉุกเฉิน

     การวินิจฉัยว่า เจ็บป่วยฉุกเฉิน แพทย์จะพิจารณาตามข้อบ่งชี้ ดังนี้

     1.          โรคหรืออาการของโรคที่มีลักษณะรุนแรงอันอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต หรืออันตรายต่อผู้อื่น

     2.          โรคหรืออาการของโรคที่มีลักษณะรุนแรง ต้องรักษาเป็นการเร่งด่วน

     3.          โรคที่ต้องผ่าตัดด่วน หากปล่อยไว้จะเป็นอันตรายต่อชีวิต

     4.          โรคหรือลักษณะอาการของโรคที่คณะกรรมการกำหนด

     ทั้งนี้ แพทย์จะพิจารณาจากความดันโลหิต ชีพจร อาการของโรค การวินิจฉัยโรค แนวทางการรักษาและความเร่งด่วน ในการรักษารวมทั้งคำนึงถึงการรับรู้ของผู้รับบริการที่มีต่อการป่วยด้วย

     

    แนวทางการใช้สิทธิ คือ

     1.          เข้ารับการรักษากับหน่วยบริการของรัฐหรือเอกชนที่เข้าร่วมโครงการที่อยู่ใกล้ที่สุด

     2.          แจ้งความจำนงขอใช้สิทธิพร้อมแสดงหลักฐานประกอบ ได้แก่ บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้ (เด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ใช้สำเนาใบสูติบัตร (ใบเกิด)

     ทั้งนี้ แพทย์จะพิจารณาจากความดันโลหิต ชีพจร อาการของโรค การวินิจฉัยโรค แนวทางการรักษาและความเร่งด่วน ในการรักษารวมทั้งคำนึงถึงการรับรู้ของผู้รับบริการที่มีต่อการป่วยด้วย

     

    แนวทางการใช้สิทธิ คือ

     1.          เข้ารับการรักษากับหน่วยบริการของรัฐหรือเอกชนที่เข้าร่วมโครงการที่อยู่ใกล้ที่สุด

     2.          แจ้งความจำนงขอใช้สิทธิพร้อมแสดงหลักฐานประกอบ ได้แก่ บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้ (เด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ใช้สำเนาใบสูติบัตร (ใบเกิด)

     หมายเหตุ :

     1.          กรณีฉุกเฉิน สามารถเข้ารับบริการที่หน่วยบริการอื่นที่เข้าร่วมโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า นอกเหนือหน่วยบริการประจำได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง

     2.          ปัจจุบัน มีนโยบายใช้บัตรประจำตัวประชาชนแทนบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า

     

    กรณีอุบัติเหตุ

     ผู้มีสิทธิสามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่หน่วยบริการอื่นนอกเหนือหน่วยประจำครอบครัวได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง โดยมีแนวทางปฏิบัติดังนี้

     กรณีได้ประสบอุบัติเหตุทั่วไป

     1.          เข้ารับการรักษากับหน่วยบริการของรัฐหรือเอกชนที่เข้าร่วมโครงการที่อยู่ใกล้ที่สุด

     2.          แจ้งความจำนงขอใช้สิทธิพร้อมแสดงหลักฐานประกอบ ได้แก่ บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้ (เด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ใช้สำเนาใบสูติบัตร (ใบเกิด))

     กรณีประสบภัยจากรถ

     ผู้มีสิทธิสามารถใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพ ต่อเนื่องจากค่าเสียหายเบื้องต้นที่กองทุนทดแทนผู้ประสบภัยจากรถ หรือบริษัทประกันภัยเป็นผู้จ่าย โดย

     1.          เข้ารับการรักษายังหน่วยบริการที่เข้าร่วมโครงการ

     ·       แจ้งใช้สิทธิพร้อมหลักฐานประกอบ ได้แก่ บัตรประจำตัวประชาชน หรือหลักฐานอื่นใดที่ทางราชการออกให้และมีรูปถ่าย (หากเป็นเด็กใช้สูติบัตร) สำเนา พ.ร.บ.รถที่ประสบภัย

     ·       หากมีความเสียหายเกินค่าเสียหายเบื้องต้น ให้ผู้ป่วยสำรองจ่ายแล้วไปรับคืนจากบริษัทประกันภัยของคู่กรณี (กรณีได้ข้อยุติว่ารถคู่กรณีเป็นฝ่ายผิด)

     2.          เข้ารับการรักษายังหน่วยบริการที่ไม่เข้าร่วมโครงการ

     ·       แจ้งใช้สิทธิพร้อมหลักฐานประกอบได้แก่ บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้ (เด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ใช้สำเนาใบสูติบัตร (ใบเกิด)) สำเนา พ.ร.บ.รถที่ประสบภัย

     ·       ติดต่อสายด่วน สปสช. 1330 เพื่อประสานหาเตียงรองรับ ในการใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพต่อเนื่อง

     ·       หากมีความเสียหายเกินค่าเสียหายเบื้องต้น ให้ผู้ป่วยสำรองจ่ายแล้วไปรับคืนจากบริษัทประกันภัยของคู่กรณี (กรณีได้ข้อยุติว่ารถของคู่กรณีเป็นฝ่ายผิด)

     หมายเหตุ : ตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ ไม่ได้กำหนดให้โรงพยาบาลเรียกเก็บแทนผู้ประสบภัย

     

    การส่งต่อเพื่อการรักษาต่อเนื่อง

     1.          เข้ารับการรักษา ณ หน่วยบริการตามสิทธิหลักประกันสุขภาพ

     2.          แจ้งความจำนงเพื่อขอใช้สิทธิทุกครั้ง พร้อมทั้งแสดงบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้ (เด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ใช้สำเนาสูติบัตร (ใบเกิด))

     3.          หากการรักษาพยาบาลครั้งนั้นเกินศักยภาพของหน่วยบริการปฐมภูมิ หน่วยบริการปฐมภูมิจะพิจารณาส่งต่อไปยังหน่วยบริการที่มีศักยภาพที่สูงกว่าตามภาวะความจำเป็นของโรค

     
     

    ศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม http://www.nhso.go.th/FrontEnd/page-contentdetail.aspx?CatID=MTAxNw==

     

     

    สิทธิประกันสังคมที่ควรรู้

     กรณีเจ็บป่วยทั่วไป  http://www.sso.go.th/wpr/content.jsp?lang=th&cat=868&id=3642
    ผู้ประกันตนเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย

              ตามประกาศของคณะกรรมการการแพทย์ตาม พ.ร.บ. ประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (โรคจิต) ประกาศ ณ วันที่ 28 ธันวาคม 2553 โดยประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2554 เป็นต้นไป กรณีที่ผู้ประกันตนเข้าใช้สิทธิการรักษาตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลโรคจิตสามารถเข้าทำการรักษาได้ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่เลือกไว้  โดยไม่เสียค่ารักษาพยาบาล          

              ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่ท่านเลือกตามบัตรรับรอง สิทธิหรือสถานพยาบาลเครือข่ายโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ และได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ระหว่างที่หยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ ในจำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริงไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปี หากเจ็บป่วยเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน  

     กรณีผู้ประกันตนประสงค์จะทำหมัน

               ผู้ประกันตนสามารถเข้าทำหมันได้ โดยเข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ในสถานพยาบาลนั้นๆ

     

    โรงพยาบาลบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตั้งเบิกกับทางสำนักงานประกันสังคมตามกฎหมาย

     ผู้ประกันตนชาย           จ่ายจริงไม่เกิน      500.-     บาท/ราย

    ผู้ประกันตนหญิง          จ่ายจริงไม่เกิน    1,000.-     บาท/ราย

     

    กรณีผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

            เจ็บป่วยต้องเข้ารับการรักษากับสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษา พยาบาล โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย เว้นแต่ 14 โรคยกเว้นตามประกาศของสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น ซึ่งส่วนใหญ่แล้วโรคที่ ยกเว้นการให้สิทธิในการรักษาจะไม่ใช่ความจำเป็นพื้นฐานของชีวิต เช่น การเสริมสวย การรักษาการมีบุตรยาก ผสมเทียม  แว่นตา การใช้สารเสพติด  การเปลี่ยนเพศ เป็นต้น รวมถึงการจงใจทำร้ายตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นทำร้าย เช่น การฆ่าตัวตาย จะไม่สามารถใช้สิทธิกรณีเจ็บป่วย กรณีทุพพลภาพและกรณีตาย(ค่าทำศพ) ของกองทุนประกันสังคมได้

     

    บัญชีภาระเสี่ยงที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายให้ มีดังนี้

    1.  โรคเบาหวาน

    2.  โรคความดันโลหิตสูง

    3.  ตับอักเสบเรื้อรังหรือตับแข็ง

    4.  หัวใจล้มเหลว

    5.  โรค  CVA

    6.  โรคมะเร็ง

    7.  โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง

    8.  โรคถุงลมโป่งพอง

     

    โดยหลักฐานที่ต้องใช้แสดงเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ได้แก่

    1.          บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล

    2.          บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้

    หมายเหตุ  กรณีขอรับค่าอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ ฯ  ให้แพทย์ระบุความจำเป็นต้องใช้อวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯ  และประเภทอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯ ที่ใช้ด้วย

     เอกสารประกอบการยื่นคำขอ

      .          แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01 )

    2.          ใบรับรองแพทย์ (ระบุข้อมูลโดยละเอียด)

    3.          ใบเสร็จรับเงิน (กรณีฉุกเฉิน ไม่เข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)

    4.          หนังสือรับรองจากนายจ้าง (กรณีเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้)

    5.          สำเนาบัตรประชาชน

    6.          สถิติวันลาของผู้ยื่นคำขอ

    7.          หลักฐานอื่นๆ ที่ทางเจ้าหน้าที่ขอเพิ่มเติม

         สำเนาสมุดบัญชีเงินฝาก ธนาคารประเภทออมทร้พย์หน้าแรก  ซึ่งมีชื่อและเลขที่่บัญชีของผู้ยื่นคำขอ(กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) 11 ธนาคาร  มีดังนี้ ธนาคาร กรุงไทย จำกัด (มหาชน)    KTB ธนาคาร กรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน)  BAY ธนาคาร กรุงเทพ จำกัด (มหาชน)   BBL ธนาคาร ไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน)   SCB ธนาคาร กสิกรไทย  จำกัด (มหาชน)   KBANK  ธนาคาร ทหารไทย จำกัด (มหาชน)  TMB  ธนาคาร  ธนชาต จำกัด (มหาชน)   TBANK ธนาคาร อิสลามแห่งประเทศไทย   IBANK ธนาคาร ซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน)  CIMB  ธนาคารออมสิน และ ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธ.ก.ส.) ยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข

     

    กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน  http://www.sso.go.th/wpr/content.jsp?lang=th&cat=868&id=3643
                      ประกาศคณะกรรมการแพทย์ตามพระบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน(ฉบับที่๒)พ.ศ.๒๕๕๔ (ประกาศกรณีฉุกเฉิน)
                      เนื่องจากมีความจำเป็นจะต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยเร่งด่วน มิฉะนั้นอาจจะเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษา ในโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้ที่เกิดเหตุที่สุด โดยผู้ประกันตนหรือญาติหรือผู้เกี่ยวข้องจะต้องรีบแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ทราบโดยด่วน เพื่อจะได้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลต่อไป สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ทราบสำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายใน 3 วัน (72 ชั่วโมง) ตามประเภทและอัตราที่ประกาศกำหนด
                     ส่วนค่าใช้จ่ายที่เกิดเนื่องจากมีความจำเป็นจะต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยเร่งด่วน  มิฉะนั้นอาจจะเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้ที่เกิดเหตุที่สุดโดยผู้ประกันตนหรือญาติหรือผู้เกี่ยวข้องจะต้องรีบแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯทราบโดยด่วน เพื่อจะได้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลต่อไป สำหรับค่ารักษาพยาบาล ที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ทราบสำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายใน 3 วัน (72 ชั่วโมง) ตามประเภทและอัตราที่ประกาศกำหนด ส่วนค่าใช้จ่ายที่เกินอยู่ในความรับผิดชอบของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ นับตั้งแต่เวลาที่สถานพยาบาลตามบัตรฯ ได้รับแจ้ง 

    เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ ไม่ว่ากรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเบิกได้ ดังนี้
    ผู้ป่วยนอก

     1.          สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

    ผู้ป่วยใน

    1.          สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

    ** กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง

    เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน 

    กรณีผู้ป่วยนอก

       ·       สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท

    ·          สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกินครั้งละ 1,000 บาท ได้หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศ ดังนี้

    1.          การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก

    2.          การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเฉพาะเข็มแรก การตรวจอัลตร้าซาวด์

    3.          กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง การตรวจด้วย CT - SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด การขูดมดลูก

     .          กรณีตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้งบุตร ค่าฟื้นคืนชีพและกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป

    กรณีผู้ป่วยใน

    ·            ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท

    ·            ค่าห้องและค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท

    ·            ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาลกรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท

    ·            กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ  8,000 - 16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด

    1.          การฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ไม่เกิน 4,000 บาท

    2.          ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ในวงเงินไม่เกินรายละ 1,000 บาท

    3.          กรณี มีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การตรวจคลื่นสมอง การตรวจอัลตร้าซาวด์ การสวนเส้นเลือด  หัวใจและเอกซเรย์ การส่องกล้อง การตรวจด้วยการฉีดสี การตรวจด้วย CT - SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด

     ยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ /จังหวัด/สาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)

     

    ศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม  http://www.sso.go.th/wpr/category.jsp?lang=th&cat=868

     

    © Your Company. All Rights Reserved.

    Please publish modules in offcanvas position.

    Free Joomla templates by L.THEME